Historique du dossier médical

Il est souvent ignoré que François Rabelais, père de « Pantagruel » et de « Gargantua » était médecin clinicien à l’Hôtel Dieu de Lyon et que les publications médicales tenaient bonne place dans ses écrits.   Une telle pratique d’observation et de prise de notes au pied du patient n’est pas récente et se pratiquait déjà par les médecins égyptiens 3000 ans avant Jésus-Christ[1].   Bien qu’utilisé par Avicenne dès le Xe siècle afin de suivre l’évolution de l’état de ses patient, ce n’est qu’à la fin du XVIIIe siècle que l’usage du cahier de visite accroché au pied de chaque lit s’est répandu en France, donnant naissance à l’ancêtre du véritable « dossier médical » du patient.   À la fin du XIXe siècle, le dossier médical sert aux médecins à consigner des observations sur des cas particuliers.   L’existence d’un dossier médical détaillé au profit du patient ne s’est vraiment développée que dans la seconde moitié du XXe siècle en raison des avancées de la médecine qui s’est divisée en de nombreuses spécialités. Forcé de s’adapter à la quantité d’informations médicales, le dossier personnel du patient a dû évoluer et existe maintenant sous une forme électronique.   Historiquement, le dossier médical a favorisé une transmission du savoir médical   Ainsi, le dossier médical peut se voir comme « la mémoire écrite de toutes les informations médicales concernant le patient et, d’une façon pus générale, comme le « dépositaire de la mémoire collective de la médecin »[2].   Le dossier médical peut être identifié comme « l’ensemble des pièces et des données relatives au patient récoltées au cours de sa prise en charge.   Il se compose de la totalité des documents administratifs et médicaux relatifs au patient »[3].   Sa tenue est devenue un instrument d’information pour le patient et pour les autres professionnels de santé.   Il rend possible la mise en en œuvre d’un suivi du patient mais également un stockage des données sur le plan tant épidémiologique que statistique afin de servir la recherche[4].   Le dossier médical peut prendre plusieurs formes et celle de dossier médical personnel désigne un dossier informatisé répertorié dans une base de données nationale, créé récemment par une loi de 2004 dont la mise en place épineuse a pris presque dix années et n’est pas tout à fait achevée.   Le dossier médical peut comprendre d’autres dossiers tels que le dossier hospitalier, le dossier pharmaceutique ou encore le dossier communicant en cancérologie qui sont autant de dossiers composants le dossier médical du patient.   Avant qu’il ne soit informatisé, le dossier médical du patient soulevait des difficultés relatives à sa propriété.   Sur le plan juridique, deux circulaires de 1944 et 1978 ont précisé que le dossier médical était la propriété de l’hôpital, placé sous la responsabilité du chef de service.   Selon le président du Conseil Nation de l’Ordre des Médecins, certains médecins revendiquaient la propriété du dossier médical et allaient même jusqu’à en refuser l’accès au patient.   Olivier Dupuy[5] soulève, à propos du dossier médical, l’existence d’une réelle ambiguïté entre l’identité du propriétaire et celle du détenteur du dossier médical.   L’établissement n’a qu’un devoir de conservation à son égard et le médecin n’en est que le dépositaire.   L’informatisation du dossier médical du patient par la création du « dossier médical unique » ou « DMP » est venue régler ce problème de propriété et accorder des droits au patient. C’est ce que considère Camille Bourdaire-Mignot, pour qui la reconnaissance du droit du patient en France à l’accès à l’information et notamment à son dossier médical a joué un rôle essentiel dans la promotion du dossier médical personnel[6].   Ce sujet révèle également le problème de l’organisation du dossier, faute de précision apportée par la loi.   L’IGAS a notamment relevé des « difficultés de mise en place d’un dossier unique »[7].   Le droit applicable au dossier médical a été sujet de nombreuses évolutions ces dernières années.   Ainsi, cette consignation de toutes les données médicales au moyen d’un système informatisé constitue-t-il un meilleur garant du respect de la vie privée du patient que l’ancien dossier papier ?

[1] D. Malicier, P. Fleuget, F. Devèze, Le secret médical, Editions Eska et Lacassagne, 2004, p. 44.

[2] G. Boudet, M. Hamon et J. M. Severin, in « Le secret médical », D. Malicier, P. Fleuget, F. Devèze, Editions Eska et Lacassagne, 2004, p. 51.

[3] O. Dupuy, Le dossier médical, Les Études Hospitalières, coll. Essentiel, 2002, p. 9.

[4] D. Malicier, P. Fleuget, F. Devèze, Le secret médical, Editions Eska et Lacassagne, 2004, p. 61.

[5] O. Dupuy, Le dossier médical, Les Études Hospitalières, coll. Essentiel, 2002, p. 10.

[6] C. Bourdaire-Mignot, « Le dossier médical personnel (DMP) : un outil de stockage des données de santé en vue d’une utilisation partagée », Revue générale de droit médical, Les Études Hospitalières, 2012, n°44, p. 296.

[7] Rapport annuel de l’Inspection générale des affaires sociales, Les Institutions sociales face aux usagers, La Documentation française, 2001, p. 23

Article de Pauline Douyère-Pétin sous la direction de   Ecrit par Patrice Humbert