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Les atouts du dossier médical personnel pour les patients
Le 04 mai 2014
Quel est l'intérêt de disposer d'un dossier médical ?
La création d’un dossier médical a permis :
La création d’un dossier médical a permis :
- d’une part d’améliorer l’accès aux données médicales d’un patient tant entre professionnels qu’au profit du patient ou de ses ayants droit et
- d’autre part, certaines conséquences liées au fonctionnement de ce dossier médical permettent d’avoir un droit de regard sur le travail des médecins.
Abordons ces différentes amélioration aux bénéfices des patients.
L’amélioration de la communication des données du dossier médical
Juste avant la création du dossier médical personnel par la loi, François Stefani[1] relevait de son enquêteauprès des médecins que 68 % d’entre eux jugeaient la mise en place d'un dossier médical personnel informatisé et accessible par internet utile dans le cadre de leur pratique quotidienne.
Pour 62 % ils jugeaient le déploiement d'une messagerie professionnelle sécurisée et dédiée aux médecins utile dans le cadre de leur pratique quotidienne.
Enfin 47 % pensent que l'amélioration de la coopération entre les différents professionnels de santé sera le premier avantage du développement de l'utilisation des nouvelles technologies dans le cadre de la pratique médicale.
Pour 62 % ils jugeaient le déploiement d'une messagerie professionnelle sécurisée et dédiée aux médecins utile dans le cadre de leur pratique quotidienne.
Enfin 47 % pensent que l'amélioration de la coopération entre les différents professionnels de santé sera le premier avantage du développement de l'utilisation des nouvelles technologies dans le cadre de la pratique médicale.
Ainsi, le point de vue de bénéfices apportés par la création de ce système de données informatisées semblent partagé entre les médecins et le législateur qui avait notamment souhaité concrétiser la concertation entre ces derniers.
Avec la loi du 4 mars 2002, le partage de l’information a été légalisé à la fois entre professionnels en charge d’un même patient qu’au sein d’une équipe médicale de l’établissement dans lequel séjourne ce patient avec l’article L. 1110-4 alinéa 3 du Code de la santé publique.
Cette autorisation a conduit à la création de « dossier médical partagé » devenu par la loi du 13 août 2004 le « dossier médical personnel ».
La qualification « personnel » du dossier médical est un choix orienté qui désigne désormais le patient comme détenteur de son dossier médical.
Mais la loi du 4 mars 2002 a encadré plus strictement l'accès au dossier médical lorsque ce dossier est demandé, non par le patient lui-même, mais par ses ayants droit.
En effet, le Conseil d'État avait précisé dans une décision du 29 janvier 2003 « Assistance publique des hôpitaux de Paris contre Hansel » que la circonstance qu'un litige opposant les ayants droit sur le testament du patient décédé a été porté devant une juridiction ne pouvait faire obstacle à l'exercice de ce droit d’accès.
Le dernier alinéa de l'article L. 1110-4 du CSP prévoit ainsi que « le secret médical ne fait pas obstacle à ce que les informations concernant une personne décédée soient délivrées à ses ayants droit, dans la mesure où elles leur sont nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès ».
Selon la décision « Conseil national de l’ordre des médecins » du Conseil d'État du 26 septembre 2005, le législateur a entendu autoriser la communication aux ayants droit d'une personne décédée des seules informations nécessaires à la réalisation de l'objectif poursuivi par ceux-ci, à savoir la connaissance des causes de la mort, la défense de la mémoire du défunt ou la protection de leurs droits.
Il résulte des travaux préparatoires de la loi de 2002 de Claude Evin, rapporteur du projet de loi devant l'Assemblée nationale, dans son rapport n° 3263, page 66, que ces trois conditions tendaient à « obliger la personne responsable du dossier à faire le tri des informations communicables en fonction des critères définis par la loi».
Concernant le patient lui-même, avant l'adoption de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits du malade, il avait certes droit d'accéder à son dossier médical, mais ce droit ne pouvait s'exercer que par l'intermédiaire d'un médecin désigné à cet effet.
En vertu de l’article 6 bis alinéa 1er de la loi du 17 juillet 1978, les documents médicaux étaient néanmoins communicables aux patients.
Ce droit avait été renforcé par la loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière mais il s’exerçait par l’intermédiaire d’un professionnel de santé. Ainsi, la loi du 4 mars 2002 a mis fin à ce système puisque désormais, le patient peut accéder directement à son dossier[2].
C’est pour renforcer la transparence de l'information que le législateur de la loi de 2002 a reconnu au patient un droit d'accès direct à son dossier médical.
Toutefois, la loi ne vise pas expressément la notion de dossier médical qu'elle a préféré appréhender au travers de son contenu, visant « l'ensemble des informations concernant la santé de la personne détenues à quelque titre que ce soit par des professionnels et établissements de santé » selon l’article L. 1111-7 du Code de la santé publique[3].
Le terme de dossier médical est seulement visé à propos de la prise en charge du patient dans un établissement de santé public ou privé en l’article L. 1112-2 du Code de la santé publique au travers de la liste de toutes les informations devant nécessairement figurer dans ce document.
En revanche, en médecine ambulatoire, le code de la santé publique ne mentionne pas le terme de dossier médical et envisage seulement dans la partie relative au code de déontologie médicale l'obligation pour le médecin de tenir pour chaque patient une fiche d'observation.
En l’absence de précisions de la loi concernant ces fiches, la commission d'accès aux documents administratifs (CADA) et le juge administratif ont précisé que les notes manuscrites du médecin traitant qui ont contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement du patient font partie du dossier médical et sont alors communicables de plein droit au patient qu'elles concernent dans la mesure où elles ont été conservées à cette fin, même si les praticiens n'ont pas jugé utile de les formaliser davantage[4].
Le décret du 7 mai 2012, en portant sur l’article R. 4127-45 du Code de déontologie médicale a modifié les dispositions relatives aux notes personnelles des médecins, remettant en cause le droit d'accès direct du patient au dossier médical.
En effet, une conception plus large de la notion d'information communicable, favorable au patient, avait été confortée par les dispositions de la loi du 31 janvier 2007 ayant élargi la notion d'informations communicables en considérant que « toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues, à quelque titre que ce soit ».
Or, comme le fait remarquer Anna Laude[5], en mentionnant désormais que « les notes personnelles du médecin ne sont ni transmissibles ni accessibles au patient et aux tiers », le code de déontologie introduit une précision qui, non seulement est contraire aux dispositions figurant dans la partie législative du code de la santé publique, mais également incite les médecins à la tenue de deux dossiers parallèles dont on peut se demander si leur contenu sera identique.
Selon elle, « cette modification du code de déontologie médicale semble aller à l'encontre de la volonté du législateur de promouvoir la transparence des informations visant à renforcer la confiance dans la relation médicale ».
Cependant, une telle mesure peut sembler compréhensible dans la mesure où les médecins ont toujours pris des notes sur leurs patients, les médecins égyptiens ont notamment été cités, mais ces fiches étaient établies par eux pour leur usage propre.
Les médecins n’avaient pas prévu que la communication de la teneur de ces notes au patient soit rendue possible et n’en ont donc pas adapté le contenu.
En ce sens, un arrêt de la chambre criminelle de la Cour de cassation a d’ailleurs condamné le médecin qui a tenté de rectifier le dossier médical dans un arrêt du 16 mai 2012.
Le cas de cet arrêt est particulier puisqu’il concerne le cas d’un gynécologue qui avait apporté des modifications à un compte rendu d’accouchement.
Le gynécologue a été reconnu coupable d’avoir « sciemment altéré le dossier médical pour induire en erreur les experts », la Cour de cassation estimant que ses modifications avaient « compromis la sincérité des opérations d’expertise menées dans le cadre de la procédure pénale ouverte du chef de blessures involontaires ».
En contradiction avec l’interprétation que fait Anne Laude, Philippe Biclet[6] considère l’exclusion de la transmission des notes personnelles du médecin comme une « sanctuarisation » de ces données.
En effet, on pourrait considérer que cette exception au droit d’accès du patient à son dossier médical vient protéger le médecin d’éventuelles poursuites qui, croyant remplir son devoir de professionnel de santé et de scientifique a complété un peu trop consciencieusement les fiches de ses patients et y a intégré des interprétations, considérées comme allant trop loin par le patient.
En effet, on pourrait considérer que cette exception au droit d’accès du patient à son dossier médical vient protéger le médecin d’éventuelles poursuites qui, croyant remplir son devoir de professionnel de santé et de scientifique a complété un peu trop consciencieusement les fiches de ses patients et y a intégré des interprétations, considérées comme allant trop loin par le patient.
Ces remarques amènent donc à s’interroger quant aux véritables avantages que présentent le dossier médical personnel du patient et ce d’autant que, du fait de l’informatisation des données, il va devenir aisé de les échanger.
L’amélioration de l’évaluation de la qualité du travail du médecin grâce au dossier médical personnel
Pour Jean-Marie Benech, le dossier médical constitue un « support indispensable à toute pratique médicale de qualité et, plus encore, il est le reflet, entre autres critères, de la qualité de la pratique professionnelle.
C’est un indicateur très régulièrement utilisé pour l’évaluation de la qualité des soins ».
Ainsi, selon cet ancien médecin-conseil de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), le dossier médical peut être utilisé pour évaluer le travail effectué par le médecin. Il est certain que le dossier médical est un très bon outil de transparence.
C’est également la raison pour laquelle, en milieu hospitalier, le dossier médical est une pièce essentielle très exploitée par les départements, parfois appelés « de qualité des soins » tel qu’au Centre Hospitalier Universitaire de Nîmes, pour gérer les plaintes des patients contre l’établissement de santé.
Ce dossier pourra leur permettre d’avoir un premier avis sur l’imputabilité du dommage éventuellement subi et la présence de documents ainsi que la bonne tenue du dossier médical permettra d’éviter la mise en jeu de la responsabilité de son auteur et de l’établissement qui en est le gardien.
C’est en ce sens que le Conseil d’État dans un arrêt du 1er mars 1989, « époux Peyres » a déduit de l’absence d’observations formulées dans le dossier médical que « les brûlures constatées lorsque l’enfant a été examiné après son opération, n’ont pu être occasionnées que par le matériel du centre hospitalier ».
En outre, toujours dans l’idée d’appréciation de la qualité du travail du médecin, la mise en place d’un dossier médical informatisé permet de s’assurer que le système informatique du professionnel de santé est cohérent.
En effet, il est recommandé aux professionnels de santé de s’assurer de la compatibilité de leur système informatique avec les données médicales recueillies.
Au niveau national, dans des recommandations du 15 septembre 1997, le Conseil national de l’Ordre des médecins les a invité à « veiller à ce que les moyens informatiques et de communication destinés au traitement automatique des informations du dossier médical réponde aux normes standards en vigueur au niveau national et si possible européen », il est précisé plus loin que « le CNOM recommande que les médecins s’assurent du caractère standardisé des nomenclatures et thesaurus utilisés par les systèmes informatiques notamment pour les informations à caractère médical ».
Bien entendu, on imagine que la cohérence de ces informations demandée par le Conseil de l’ordre vise à faciliter l’échange entre les professionnels.
Au niveau européen, le Comité technique 251 (informatique et santé) du Comité européen de normalisation est chargé d’établir ces standards.
L’Agence française de normalisation (AFNOR) participe notamment à la définition d’une « architecture commune » de la terminologie, du contrôle de l’accès au dossier médical.
Ainsi, par les exigences qu’il instaure, le dossier médical personnel constitue un instrument qui permet d’autant d’élever la qualité de la consignation des données médicales.
Néanmoins, la sécurité procurée par le système en place paraît bien fragile au regard des risques liés à internet pour le secret médical.
[1] F. Stefani, « Le secret médical à l’épreuve des nouvelles technologies », Dalloz, 2009, p. 2636
[2] S. Degommier, « Le droit à communication du dossier médical à l'ayant droit du patient décédé », AJDA, 2012, p.98
[3] A. Laude, « Le code de déontologie médicale enfin modifié ! », Recueil Dalloz, 2012, p.1694
[4]CADA, avis du 19 avr. 2007, n° 20071619 ; CAA Paris, 30 sept. 2004, n° 09PA1769.
[5] A. Laude, « Le code de déontologie médicale enfin modifié ! », Recueil Dalloz, 2012, p.1695
[6] Ph. Biclet, « Le secet et e-santé », Médecine et droit, 2013, n°118, p. 3.
Article de Pauline Douyère-Pétin sous la direction de
Ecrit par Patrice Humbert
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